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第三章 咳嗽、咳痰的鑒別診斷
2022.02.13 3824

咳嗽、咳痰是呼吸道疾病中最常見癥狀之一。咳嗽是一種保護性措施,對人體是有益的,但因咳嗽又可造成人體的危害,如咳嗽可使呼吸道內感染擴散,可發生自發性氣胸、劇烈的咳嗽還可引起呼吸道出血。從流行病學看,咳嗽還可使含有致病原的分泌物播散,引起疾病的傳播。

最常見的咳嗽、咳痰原因及鑒別

一    上呼吸道疾病

(一)咽炎    慢性咽炎最為突出的癥狀是干咳。病人因咽部燥癢感而常以干咳清理咽部,講話時更明顯,每于飲水后癥狀緩解。大多繼發于上呼吸道病變,如鼻炎、鼻竇炎。吸煙、酗酒、教師、演員、歌唱家中較多見。

(二)喉炎    主要癥狀是干咳、聲嘶、喉部瘙癢感、灼熱、刺痛等,患者常以干咳減輕癥狀,喉部粘膜及聲帶充血,有粘性分泌物。病情加重時則粘膜明顯增厚、聲帶邊緣肥厚,發音時閉合不全。

(三)口咽、喉咽結核     口咽結核多繼發于肺結核,且往往與喉結核同時存在,臨床分急性型、慢性型結核感染和輕型結核。全身癥狀常有發熱、盜汗、咳嗽、消瘦等癥狀。局部表現為咽喉部明顯疼痛,進食及吞咽時疼痛加劇,甚至難以忍受,致吞咽困難而影響進食。有時疼痛反射至耳部。有感染時伴口臭。用壓舌板張口檢查,可見咽部浸潤、潰瘍等病變,有時可見充血發紅的肉芽組織或水腫,偶見結核結節。依病理組織學檢查確診。

(四)喉結核    喉結核多繼發于肺結核,尤其多繼發于晚期重癥、痰菌陽性的肺結核患者。多發生于3050歲的中年人。臨床表現患者常有結核中毒癥狀,如低熱、盜汗、乏力、消瘦等。局部聲嘶是喉結核的最主要癥狀之一。聲嘶是由于聲帶本身的病變或其他部位如室帶、喉室、杓間區、環杓關節等處的浸潤或潰瘍所致。其次是嚴重的喉痛和疼痛性吞咽困難,咽部干燥感。咳嗽的原因可能是喉部病變直接刺激,或由于吞咽疼痛所致之咽部涎液潴留刺激。有時患者因害怕咳嗽使疼痛加重而不敢咳嗽。檢查時可見黏膜局限性或彌漫性充血、水腫、增生性損害形成肉芽腫和潰瘍。杓間區是常見的受侵部位,以充血和腫脹為主,其次為聲帶,以潰瘍損害為主。局部取分泌物涂片或培養找結核菌以及取組織病理學檢查而確診。

(五)喉癌    平均發病年齡在3050歲之間 ,病程可能較短,可無痛、局部病變呈增殖或潰瘍狀等。早期可有刺激性干咳,聲門型喉癌早期即可出現聲嘶,呈持續性加重,聲門上型及聲門下型喉癌晚期侵及聲帶時才出現聲嘶。咳嗽伴有喉痛,有時咳嗽痰中帶血,晚期腫瘤堵塞喉腔可出現呼吸困難。依靠喉鏡及活組織病檢可以確診。

   氣管—支氣管疾病

(一)急性氣管—支氣管炎   急性氣管—支氣管炎是由感染、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥。臨床主要癥狀是咳嗽和咳痰。常見于寒冷季節或氣候變化時節。也可由急性上呼吸道感染遷延而來。起病較急,常先有上呼吸道感染癥狀。全身癥狀一般較輕,可有發熱38℃左右,咳嗽、咳痰,先為干咳或少量粘液性痰,隨后可轉為粘液膿性或膿性,痰量增多,咳嗽加劇,偶可痰中帶血。23周咳嗽、咳痰消失,如遷延不愈,日久可演變成慢性支氣管炎。如支氣管發生痙攣,可出現程度不等的氣促,伴胸骨后疼痛及發緊感。幼兒急性細支氣管炎,可出現呼吸困難,甚至危及生命。肺部可聞于濕音,X線透視或胸片僅有兩下肺紋理增粗,而無肺實質性病灶。

(二)慢性支氣管炎    慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有咳息及反復發作的慢性過程為特征。

咳嗽、咳痰、伴或不伴喘息,每年持續3個月以上,反復發作2年或2年以上者診斷為慢性支氣管炎。冬春季氣候突變時加劇。咳嗽:由于 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內均可引起咳嗽,一般晨間咳嗽較重,白天較輕,晚間睡前有陣咳或排痰。咳痰:由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液,加以副交感神經相對興奮,支氣管分泌物增加,因此,起床后或體位變動引起刺激排痰,常以清晨排痰較多,痰液一般為白色粘液或漿液泡沫痰,偶可帶血,急性發作伴有細菌感染時,咳粘液膿性痰。

喘息和氣促    部分患者有支氣管痙攣而出現喘息,常伴有哮喘音。開始表現為勞動性呼吸困難,日久呼吸困難加重。X線檢查,早期無異常。病變反復發作,引起支氣管管壁增厚,細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化,可見兩肺紋理增粗、紊亂,呈網狀或條索狀,斑點狀陰影,以下肺野較顯著。

(三)支氣管哮喘    支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞,肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。臨床上表現反復發作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發作,加劇,常常出現廣泛多變的可逆性氣流受限,多數患者可自行緩解或經治療緩解。

診斷:1、反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2、發作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣延長。3、上述癥狀可經治療或自行緩解。癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中一項陽性:(1)支氣管激發試驗或運動試驗陽性;(2)支氣管舒張試驗陽性(經吸入β2腎上腺素受體激動劑時,FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml);(3)呼氣流量峰值(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20%。5、除外其他疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽。

(四)支氣管擴張    支氣管擴張是支氣管慢性異常擴張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞,引起支氣管組織結構較嚴重的病理性破壞,以致支氣管管腔擴張和變形,干性支氣管擴張輕咳少痰,而以反復咯血為主要表現。濕性支氣管擴張則有大量粘液膿性痰,晨起時咳嗽特別劇烈,直至咳出夜間潴留在支氣管內的大量積痰后才緩解。病人可有反復的呼吸道感染,咳血及杵狀指。支氣管碘油造影、CT檢查可明確診斷。

(五)支氣管內膜結核    支氣管內膜結核臨床表現為陣發性刺激性咳嗽,痰量因支氣管引流狀況而異,多數為白色粘液痰,有時痰中帶血絲,痰中可找到結核桿菌。多數患者有肺結核,肺部病灶廣泛,有肺不張或張力空洞,其張力空洞隨引流支氣管通暢與否,有時大時小改變。部分患者肺部無明顯病灶,僅有上述陣發性刺激性咳嗽、痰查結核菌陽性。患者可有結核中毒癥狀,如午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲降低及體重減輕等。纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。

(六)支氣管癌    咳嗽的程度與癌腫發生的部位有關,若發生在較大的支氣管內咳嗽明顯,且為陣發性刺激性嗆咳,有時呈金屬調;若發生在小支氣管或末稍時,可無咳嗽或僅有輕咳。痰中帶血或小量咯血,常為支氣管癌的重要信號。凡年齡在40歲以上患者,出現陣發性刺激性嗆咳、痰中帶血者須盡早作胸部影像學(X線、CTMRI)檢查,纖支鏡檢查及痰癌細胞檢查,以明確診斷。

(七)百日咳    是常見的小兒急性傳染病,易在兒童集體中流行。其咳嗽特點為陣發生痙攣性發作,在連續陣咳之后吸氣時發出特征性的高音調吼鳴。成人慢性咳嗽也可由百日咳引起,患者多呈慢性咳嗽,陣發性加重,夜間明顯,伴咽部刺痛和咳嗽時氣短。痰液中不易查到病原菌,診斷主要靠血清學檢查。PCR的敏感性為35%~70%,特異性為80%~100%。

(八)支氣管良性腫瘤

1、 支氣管腺瘤

2、 支氣管乳頭狀瘤

3、 支氣管平滑肌瘤

4、 支氣管軟骨瘤

5、 支氣管脂肪瘤

臨床表現均有咳嗽、反復咯血、哮喘樣癥狀,因阻塞性肺炎反復感染,可有低熱及咳膿痰,腫瘤繼續增大可引起肺不張。經X線胸片檢查及纖支鏡取組織作病理學檢查可明確診斷。

   肺部疾病

(一)肺炎    肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥,病因以感染為最常見,如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等;其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。咳嗽、咳痰是各型肺炎共有的主要癥狀之一。根據高熱、咳嗽、胸痛、氣促等癥狀,肺部實變體征和(或)濕音、血象與X線表現,臨床診斷并無困難,但應注意病因學診斷(見第九章成人繼發性肺結核鑒別診斷)。

(二)支原體肺炎    好發于青少年,冬春季多見,多有鼻炎、咽痛、卡他癥狀、低熱、頭痛、初為干咳、逐呈陣發性,嗆咳、咳少量粘液痰。X線呈肺門旁浸潤,常在23周內消失。“O”型紅細胞冷凝試驗于第二周開始出現,50%~70%陽性。確診根據特異性補體結合試驗,熒光抗體測定,或培養分離支原體。

(三)傳染性非典型肺炎(SARS)    有流行病學史,發熱常高于38℃,可伴畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。多為干咳少痰,少部分患者出現咽痛,可有胸悶,嚴重者漸出現呼吸加速、氣促,甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。胸部X線呈片狀陰影,常為多發和/或雙側改變,進展迅速,白細胞計數正常或降低,淋巴細胞減少,抗菌素治療無效。SARS COV血清特異性抗體檢測,SARS COV RNA檢測陽性。

(四)肺膿腫   急性起病,畏寒高熱,初起咳嗽不嚴重,痰量不多,以后咳嗽加重,并咳出大量膿性痰,可咳血。多發性肺膿腫常是金葡菌敗血癥所致,如為厭氧菌感染,可咳大量膿臭痰。胸部X線檢查,早期呈大片濃密陰影,可見厚壁空洞,有液平,白細胞計數升高,痰培養化膿性細菌陽性。

(五)肺結核    咳嗽視支氣管黏膜的炎癥而異,早期為刺激性單聲干咳,而后咳白色粘痰,合并有普通細菌感染時,可咳黃膿痰,空洞形成對咳嗽加劇,痰量增多,痰中帶血或咯血,全身可有長期低熱、盜汗、乏力、食欲減退及體重減輕等癥狀。肺部X線呈多形態、多性質病變及痰中找到結核桿菌而確診。

(六)肺吸蟲病    清晨咳嗽較劇,以咳出果醬色痰為特征,有流行區域生食蟹或喇蛄史,衛氏肺吸蟲,肺浸潤呈多房性囊樣影,痰中可找到蟲卵。斯氏肺吸蟲病,常有胸水而少有肺浸潤,痰中蟲卵少見,但游走性皮下結節的發生率達30%~80%,皮內試驗與補體結合試驗均呈強陽性。

(七)急性肺血吸蟲病    有血吸蟲流行區域疫水接觸史,由于蚴蟲移行肺內出現粟粒樣陰影。病人有咳嗽、發熱及氣促等,血中嗜酸粒細胞增多,可有肝脾腫大。大便可找到蟲卵、孵化血吸蟲陽性,補體結合試驗呈陽性。

(八)肺和胸膜阿米巴病    肝源性阿米巴肺膿腫多位于右下肺葉,血源性者可發生于任何肺葉。初起為干咳或僅有少量粘液痰和膿痰;突然咳出大量巧克力色痰是阿米巴肝膿腫向肺內穿破特征。血源性者痰為膿性不呈巧克力痰。痰和(或)胸腔膿液中找到阿米巴原蟲為確診依據。超聲波檢查對肝膿腫和胸腔積液的診斷有一定幫助。

(九)肺包蟲病    肺包蟲病有流行區域居住史,并有與狗、牛、豬等動物接觸史。多數囊腫長大引起壓迫或合并感染時,出現咳嗽、咳痰、咯血與胸痛。當囊腫破入支氣管時,可咯出大量液體粉皮樣囊壁,并可伴皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘乃至嚴重的過敏性休克反應。巨大囊腫,可壓迫氣管和食道,引起呼吸困難和吞咽困難。X線典型征象為單發或多發性圓形或橢圓形陰影,囊腫破裂后,可有“新月征”、“雙弓征”、“水上浮蓮征”。在痰液、胃液或胸液中發現棘球絳蟲的頭節、毛鉤、子囊或囊壁等可以確診。包蟲皮內試驗(Casoni試驗)、包蟲補體結合試驗、間接血凝試驗等均有診斷價值。

(十)卡氏肺囊蟲病    卡氏肺囊蟲是一種人、鼠、家兔、犬等動物體內的腐物寄生原蟲。本病多發于早產、體弱、營養不良和免疫機制損害者,是一種院內條件致病菌。隨AIDS在世界各地流行,該病患者急劇增加。多數起病隱襲,主要為干咳,可伴有低熱、紫紺、氣短等癥狀,嚴重者可有呼吸困難。X線檢查肺部呈由肺門向外擴展的彌漫性雙側肺泡和間質浸潤,迅速形成蝶狀實變陰影。痰中找到孢子蟲的機會不多,經纖支鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗術對診斷有重要價值。也可經皮肺穿刺常可找到肺囊蟲的包囊或滋養體得以確診。部分病人卡氏肺囊蟲補體結合試驗可呈陽性反應。

(十一)肺真菌病    肺真菌病近年有增多趨勢。病人常有頑固性咳嗽、粘液痰或血痰、可伴胸痛、低熱、乏力等癥狀。國內以白色念珠菌、曲菌及放線菌致病者較多,少數是新型隱球菌、毛霉菌所致。還有致病性深部真菌如組織包漿菌病,球孢子菌、皮炎芽生菌等。白色念珠菌常寄生于人的口腔、咽喉、上呼吸道、腸道、陰道的黏膜,一般不致病。當人體在營養不良、衰弱或長期應用抗生素和激素等免疫抑制劑情況下,以及患有糖尿病、矽肺、重癥結核、淋巴瘤、白血病、艾滋病、氣管切開等手術者,使機體抵抗力及免疫功能減低時,念珠菌可侵入支氣管或進入肺部而致病。連續痰培養三次陽性、菌落生長茂盛、可作為診斷依據。放線菌病者,病變多侵犯肺下葉,常侵及胸壁造成胸壁膿腫和瘺管,排出混有菌塊的膿液,痰及膿液中有硫磺顆粒,鏡檢下呈革蘭陽性菌絲,并在厭氧培養基上生長。肺曲菌病常繼發于重病的晚期,肺曲菌球是肺曲菌菌絲體在空洞或空腔內不斷繁殖形成菌塊,逐漸增大呈球狀,可隨體位變動而在腔內移動,X線呈新月樣透光區。臨床上反復咯血。依痰培養和組織學檢查而確診,曲菌抗原皮試和血清沉淀試驗有一定價值。

(十二)肺弓形蟲    是指弓形蟲引起全身性感染累及肺部的表現,包括支氣管炎、肺炎和胸膜炎,約占弓形蟲病的6%。多為隱性感染,也有急性起病表現為發熱、頭痛、肌病。可有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺。X線胸片可見肺門增寬,兩肺中下野有斑點狀或小片狀陰影。晚期可融合成片,可有胸腔積液。病原學檢出率不高,免疫學診斷方法有間接血凝試驗、間接熒光試驗、雙抗體酶聯免疫吸附夾心法檢測循環抗原(CAg)有較高的敏感性和特異性。

(十三)鉤端螺旋體病    是由鉤端螺旋體所引起的不同臨床類型的急性傳染病。是一種全身性疾病的肺部表現,患者常有疫水接觸史,多為農民、漁民、下水道工人,屠宰工人及飼養員,多發于青年人。臨床表現為急劇起病,伴高熱、寒戰、頭痛較突出,全身肌肉疼痛,尤以腓腸或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸膜肌等部位常見,腓腸肌壓痛。全身無力,特別是腿軟,甚至無力下床活動。全身淋巴結腫大。肺出血型者在鉤體血癥基礎上,出現咳嗽、咳血痰或咯血。胸部X線彌漫型出血者,示雙肺廣泛彌漫性點狀軟化陰影。鉤體血癥期采血接種,50%有陽性結果。凝集溶解試驗,酶聯免疫吸附試驗,抗體檢測以及補體結合試驗均有助于診斷。(見第八章血行播散型肺結核診斷與鑒別診斷)

(十四)塵肺    以矽肺、石棉肺和煤肺最為常見,干咳、氣短與胸痛為最常見癥狀,晚期咳嗽加重、多痰、有肺功能損害。診斷中職業史非常重要,經纖支鏡取肺組織活檢有重要診斷價值(見第八章血行播散型肺結核診斷與鑒別診斷)。

(十五)特發性肺含鐵血黃素沉著癥    病因未明,主要見于小兒期,急性期主要為咳嗽、小量咯血、呼吸困難、明顯貧血、乏力;緩解期表現慢性貧血、全身倦怠、咳嗽、杵狀指和肝脾腫大;若病情反復發作,可出現肺纖維化和右心肥大。X線呈兩側肺野彌漫性小斑點狀陰影或間質性肺炎,陰影可反復出現、消退、痰中或胃液中反復找到典型的含鐵血黃素巨噬細胞,或經纖支鏡多處肺組織活檢發現含鐵血黃素巨噬細胞有診斷意義。

(十六)結節病    結節病病因未明,是一種多系統多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結,臨床上90%以上有肺的改變。早期可無癥狀,有時有咳嗽、咳少量痰、偶見少量咯血。可有乏力、發熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。X線胸片有四期表現,血清堿性磷酸酶、血鈣升高、血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性增高,結核菌素試驗陰性或弱陽性,結節病抗原(Kveim)試驗陽性以及皮膚病灶、淋巴結、肌肉及經纖維支氣管鏡肺活檢,均有助于結節病的診斷(見第九章成人繼發性肺結核的診斷與鑒別診斷)。

(十七)肺泡微石癥    病因未明,有明顯家族史,是肺泡內形成以鈣為主要成分的小結石的罕見而獨特的彌散性肺疾患,早期多無自覺癥狀而在體檢時偶而發現,晚期可出現干咳與勞動性呼吸困難。X線示病灶為兩肺內帶及肺下野為密集,密度較高,邊緣銳利,呈細砂狀或星花樣的鈣化斑點陰影。

(十八)風濕性肺炎    發生在風濕熱初期,可能是一種過敏性肺炎,較罕見。患者有一般風濕熱表現,咳嗽劇烈,痰帶血絲、伴胸痛,重癥可有呼吸困難、發熱、體征少,可聞音。X線特征為游走性短暫片狀浸潤影,重癥有似肺水腫征象,并發胸腔積液。診斷必須同時有典型的風濕熱表現,血沉快,抗鏈球菌溶血素“O”滴度>1:500,心電圖PR間期延長。

(十九)特發性肺纖維化    系指病因不明,局限于肺部的彌漫性間質纖維化。分為急性型與慢性型,絕大多數為慢性型,多發生于4050歲患者,男稍多于女,以隱襲性進行性呼吸困難為其突出表現,干咳或有少量白色粘痰,當有繼發感染時痰量增多并變黃色。偶有血痰。部分患者有胸痛、盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等。40%~80%有杵狀指(趾)、晚期出現紫紺,易反復出現自發性氣胸。胸部X線早期呈磨砂玻璃樣變化,隱約可見小結節影,中后期兩下肺野呈彌漫性網狀或結節狀陰影,病變漸向上肺部發展,呈蜂窩肺。隨著間質纖維化加重,肺體積漸縮小。

(二十)肺嗜酸粒細胞增多癥

1、慢性嗜酸粒細胞性肺炎    是一種肺部嗜酸性粒細胞浸潤的疾病,其病因未明,可能與寄生蟲和藥物所致的變態反應有關。多見于中青年女性,發熱、咳嗽、多粘痰、伴氣促和咯血,并有體重減輕、盜汗。周圍血嗜酸性粒細胞比例多在20%~70%。X線胸片顯示不呈段或葉性分布的周圍片狀陰影,常為雙側分布(“肺水腫反轉”表現)。糖皮質激素治療有效。

2、熱帶肺嗜酸粒細胞增多癥    以陣發性咳嗽、氣喘、血中嗜酸粒細胞明顯增多,X線肺部呈彌漫性斑點狀陰影為特征。近年皆公認本病為絲蟲感染。

(二十一)外源性變應性肺泡炎    是吸入外界有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎,為免疫介導的肺部疾病。急性期以肺泡炎和間質性肺炎為特征。臨床上表現為接觸抗原后立即出現發熱、呼吸困難、干咳、不適等癥狀,亦可因反復或持續接觸抗原使起病緩漸,呼吸困難呈進行性加重,體重減輕,重者出現發紺等。X線胸片在急性期呈中、下肺彌漫性、細小、邊緣模糊的結節狀陰影,如脫離病原體或用糖皮質激素治療可吸收。慢性期呈肺部彌漫性間質纖維化,伴多發性小囊狀透明區的“蜂窩肺”。

診斷主要依靠病史、癥狀及典型X線胸片表現,血清特異抗體陽性。變應原激發試驗對診斷有一定幫助,纖支鏡活檢有一定價值。

(二十二)肺泡蛋白質沉積癥    肺泡蛋白質沉積癥,以肺泡和細支氣管腔內充滿過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的不可溶的富磷脂蛋白質物質為其特征。發病多隱襲,典型癥狀為活動后氣促,咳白色或黃色痰,乏力、消瘦,繼發感染時,有發熱、膿性痰。肺底偶可聞少量捻發音,重癥病例可能有杵狀指(趾)及紫紺。X線胸片表現為從兩側肺門向外放散的彌散性邊緣模糊的羽毛狀或細小結節樣陰影,常融合成片狀,病灶之間有代償性氣腫或形成小透亮區。

診斷主要根據支氣管肺泡灌洗物檢查或經纖支鏡或剖胸活檢作出病理診斷,咳痰可查到PAS染色陽性物質及雙折射晶體。

(二十三)組織細胞增多癥X    是一種單核一吞噬細胞(組織細胞)異常增生的疾病,其中有HandSchulerChristian病、LetterSiwes病和嗜酸細胞肉芽腫病,好發年齡為2040歲,骨、皮膚、淋巴結、腦垂體等可受累。最常見癥狀為干咳、活動后呼吸困難及胸痛(因反復氣胸引起)。10%患者合并尿崩癥,20%患者可并發單個或多發性長骨肉芽腫。周圍血象無嗜酸性粒細胞增多。X線胸片示彌散性微小、邊緣不清斑點狀陰影,晚期因大量纖維化形成蜂窩肺。診斷主要依靠肺組織活檢。

   胸 膜 疾 病

由胸膜炎刺激、胸腔積液或氣胸的壓迫可引起短促的干咳,如因膿胸引起支氣管胸膜瘺時,可咳出大量膿性痰,實為胸腔膿液,經X線檢查可作出診斷。

   心 臟 疾 病

(一)肺水腫    肺水腫開始,患者常有胸悶緊束感,呼吸困難,端坐呼吸、咳嗽、聞及哮鳴音或心臟病體征。當水腫液進入肺泡及遠端氣道時,出現憂慮不安、面色蒼白、紫紺、出汗、呼吸迫促、咳粉紅色泡沫痰,兩肺底可聞濕音。血氣分析,早期為低PO2、低PCO2。通氣不足時,則有嚴重缺氧和二氧化碳潴留,混合性酸中毒。X線胸片呈雙側從肺門向外延伸的蝶狀斑片影。主要發生在急性左心衰竭、重癥肺炎、吸入毒氣、顱腦損傷、休克、輸血輸液過量過速及高山缺氧等情況。

(二)肺瘀血    左心衰竭引起肺瘀血的早期癥狀是咳嗽和呼吸困難,呼吸困難可表現為端坐呼吸和心性哮喘(陣發性夜間呼吸困難)。先為持續咳嗽,后有褐色痰或漿液性痰、血色泡沫痰、痰內常有心力衰竭細胞。發紺、心臟體征、肺底細濕音和X線征象有助于診斷。

(三)心包炎與心包積液    由于迷走神經的心支受刺激而引起干咳,也可因喉返神經受壓引起咳嗽。診斷依靠心臟體征和X線檢查、超聲波、心電圖及診斷性穿刺抽液。

   縱 隔 疾 病

(一)結核    縱隔、肺門淋巴結結核壓迫支氣管可引起陣發性干咳,致氣管痙攣時可有哮鳴,多見于嬰幼兒和青少年。診斷依靠結核中毒癥狀、X線、CT及結核菌素試驗強陽性反應和診斷性治療。

(二)主動脈瘤、縱隔腫瘤及胸骨后甲狀腺腫大    這類占位性病變均因壓迫氣管引起陣發性干咳,咳嗽常為金屬調,晨起、體位變動時咳嗽加劇,且可有吸氣性蟬鳴音。病史及X線檢查包括胸部CT檢查有助于診斷。


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