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胸痛是臨床上常見癥狀，其疼痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和輕重相一致。胸壁表面的疼痛，易于診斷，內臟或軀干引起的胸痛，診斷較困難，如不能及時診斷處理，有時可危及生命，如氣胸、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、夾層主動脈分離等。現將部分常見病鑒別如下：
一 胸壁病變所致疼痛
（一）胸壁外傷及感染 胸壁軟組織損傷如外傷、癤腫、乳腺炎等引起的疼痛，局部有紅腫、發熱、壓痛、結核感染可形成寒性膿腫和竇道。
（二）硬皮病及皮肌炎 為自身免疫性全身性疾病，侵犯結締組織、胸部皮膚、肌肉或有雷諾現象，可有胸痛，鑒別不難。
（三）帶狀皰疹 起病前可先有胸壁神經痛，可伴低熱、乏力，皮膚感覺過敏，數日后常在身體一側，沿肋間神經分布，出現成群的粟粒至綠豆大丘疹，繼變為水皰，皰壁周圍繞以紅暈。分布不超過中線，疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛，病程2～4周。根據病史及皮膚損害情況可作出診斷。
（四）神經痛
1、肋間神經痛 鄰近器官的感染，毒素或機械損傷、壓迫等均可引起肋間神經炎而導致胸痛，疼痛常沿著一根或數根肋間神經支配區分布，呈刺痛或灼痛、轉動身體、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加劇，沿肋間神經分布區有壓痛，以脊柱旁、腋中線及肋骨旁為顯著。轉移性腫瘤侵犯壓迫肋間神經時可引起肋間神經痛，呈持續性劇痛，局部檢查可發現腫塊。
2、脊神經后根痛 脊神經后根可因感染、中毒、骨質增生或腫瘤壓迫（如類風濕脊椎炎、骨關節炎、胸椎結核、硬膜外膿腫、脊髓內外腫瘤等）和受牽拉（脊柱后凸、早期椎間盤腫脹、肥厚等使脊神經穿出椎間孔時張力增加）而引起胸段神經根痛，常呈刺痛或銳痛，且放射于肩部、側胸與前胸、彎腰、舉臂及身體扭轉均可使疼痛加重，脊柱X線片及脊髓造影有助于診斷。
二 胸腔臟器所致的胸痛
（一）呼吸系統疾病
1、急性氣管、支氣管炎 由于劇烈咳嗽時可伴有胸骨隱痛及緊迫感，由于疼痛，致患者有時恐懼咳嗽，特別是有痰不易咳出時。診斷依據癥狀及X線檢查。
2、胸膜炎 各種病因所致的胸膜炎均可引起胸痛。干性胸膜炎胸痛呈銳痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋前線及腋中線附近，隨呼吸咳嗽加劇，可伴有低熱、咳嗽、呼吸淺而快。檢查發現患者呼吸運動受限，觸診有擦感，聽診可聞及胸膜摩擦音。隨著胸液增多，胸痛緩解。至胸水吸收后又出現較明顯胸痛，此后胸痛消失或僅遺留胸膜粘連所致的持續性，可以耐受的輕度的鈍痛。X線及B超等檢查可作出積液的診斷。
3、自發性氣胸 因肺氣腫泡或胸膜下大泡破裂，肺結核、肺膿腫或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自發性氣胸，患者常在用力咳嗽，用力大便憋氣時突然發生胸痛及呼吸困難，疼痛呈尖銳刺痛、刀割痛、撕裂痛并向同側肩部放射，如為高壓性氣胸，患者呈端坐呼吸、脈快、蒼白、出汗等癥狀，需采取緊急搶救措施，予以排氣。檢查患側有氣胸體征，氣管心臟向患側移位，X線檢查可助診斷。
4、支氣管癌 早期患者感胸內悶痛不適，多較輕微。隨病情進展，出現持續性夜間胸痛。如癌腫侵及胸膜，則呈尖銳刺痛，與呼吸關系不緊密。胸膜腔滲液加多，其胸痛不能緩解，甚而加劇，此點可與炎癥（結核）所致胸腔積液區別。癌腫侵犯肋骨，可導致病理性骨折，而有固定明顯的壓痛點，有時患者拒按。侵犯胸壁、壓迫脊神經后根，亦出現固定持續性疼痛和局部壓痛。凡40歲以上患者，咳嗽痰中帶血，首先應考慮本病。影像學檢查（X線、CT、MRI、B超）、纖支鏡檢查、胸膜活檢、胸水及痰中癌細胞的檢查有助診斷。
5、胸膜間皮瘤 為原發性胸膜腫瘤，分良性與惡性，前者多為局限型，后者多為彌漫型，部分可能與接觸石棉有關。早期為胸部鈍痛、悶痛或刺痛，晚期侵犯肋間神經時，出現難以忍受的劇烈疼痛，伴有氣急咳嗽。彌漫型有胸水時均為血性。X線胸片可見胸膜上或肺的邊緣有局限性塊影，或大量胸腔積液和不規則胸膜增厚。胸廓塌陷。臨床上需與轉移性腫瘤引起的胸水、結核性胸膜炎或胸膜增厚鑒別。胸水細胞學檢查和胸膜活組織檢查有助于診斷。
6、肺部炎癥 凡肺部炎癥、肉芽腫性疾病、間質性肺疾病侵犯到壁層胸膜時均可引起胸痛，如肺炎、肺真菌感染、肺寄生蟲病、肺膿腫、肺結核、特發性肺纖維化等，由于感染性癥狀為主，其胸痛僅為伴隨癥狀，容易鑒別。
7、肺栓塞和肺梗死 體循環靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。多見于心血管疾患，新近施行手術后。如肺總動脈的一支堵塞、可胸痛、昏厥、休克而猝死；如僅肺動脈一支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與發紺。胸痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發熱、咳嗽、咯血、白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。X線胸片見梗死部位呈楔狀致密陰影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發小片狀陰影。心電圖檢查、選擇性肺動脈造影和放射性核素肺血管掃描對診斷有一定幫助。
（二）心血管系統疾病
1、心絞痛 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢、常發生于勞動或情緒激動時，持續數分鐘。（3～5分鐘）休息或用硝酸脂制劑后消失。
本病多見于男性，多在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等為常見誘因。除冠狀動脈粥樣硬化外，本病還可由主動脈瓣狹窄或關閉不全、梅毒性主動脈炎、原發性肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風濕性冠狀動脈炎引起。
根據典型的發作特點和體征，發作期心電圖檢查S－T段壓低和T波改變，含用硝酸甘油后3min內緩解，結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。
2、心肌梗死 常發生在冠狀動脈粥樣硬化和高血壓基礎上，因冠狀動脈閉塞，血流中斷，導致心肌持久缺血所致。疼痛的性質可為悶痛、壓榨痛、刺痛及刀割樣，較劇烈而持久，部位在胸骨后與心前區，也可位于上腹和背部，向左肩和左臂內側放射，甚至可放射到頸、背、上腹、右肩和牙齒；持續時間由1～10多小時，也可數天。疼痛發作多無明顯誘因，休息和硝酸甘油無效，同時可伴隨發熱、呼吸困難、蒼白、發紺、出汗、心律失常、脈快而弱、血壓下降等休克現象或心力衰竭。繼而發熱、白細胞增多、血沉增快、血清GOT、LDH、CK升高。部分患者可聽到心包摩擦音。心電圖檢查可呈現典型心肌梗死圖象，即Q波深及ST段弓背向上抬高，T波倒置。放射性核ECT顯象可直觀缺血壞死的范圍、部位及嚴重程度。
3、主動脈夾層分離 多發生于主動脈弓，其特征為運動后突感胸骨后或心前區撕裂性劇痛或燒灼感，可放射到背、腰、骨盆、頭、頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現象，但血壓仍較高。即使一度下降，休克過后又復升高。患者有高血壓或動脈粥樣硬化病史。如主動脈夾層分離引起無名動脈或左鎖骨下動脈閉鎖，可使該側上肢血壓較低，脈搏較弱。部分病例主動脈瓣區可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。X線檢查可見主動脈陰影增寬。心電圖檢查無心肌梗死特征。
4、主動脈瘤 主動脈瘤多由梅毒及動脈粥樣硬化引起，最常見于升主動脈，其次為主動脈弓及降主動脈。動脈瘤壓迫和侵蝕胸壁、脊椎及神經時可引起胸部持續性銳痛或灼痛。X線檢查可見主動脈突出，呈局限性邊緣清楚的囊狀或梭狀致密陰影，有膨脹性搏動，與主動脈弓不能分開。血清梅毒試驗、膽固醇、甘油三酯測定有助診斷。體層攝影、心血管造影有助于鑒別診斷。
5、急性心包炎 胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續性或間歇性，多位于心前區、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂。部分患者并發胸膜炎，出現胸膜炎一系列表現，結核性者有全身中毒表現，如低熱、盜汗、乏力、體重減輕。體征有心包摩擦音，如產生積液，則疼痛、摩擦音消失而出現心臟壓塞癥狀，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、奇脈及Ewart征陽性。X線、心電圖及超聲心動圖檢查有助診斷。
（三）縱隔疾患
1、縱隔炎 外傷、開放性骨折、氣管或食管穿破、鄰近器官的感染或敗血癥遷徙均可波及縱隔而引起急性縱隔炎。癥狀有惡寒、高熱、胸骨下持續性疼痛，且放射于背部，吞咽時疼痛加劇。檢查發現胸骨上切跡腫脹與壓痛及胸骨壓痛。如食管氣管穿破可有皮下氣腫與捻發音，嚴重有呼吸困難。X線檢查見縱隔陰影增寬，側位可見咽后部的陰影擴大，或兼有縱隔氣腫。慢性縱隔炎為結核、梅毒、真菌感染或急性縱隔炎后遺癥，縱隔內廣泛粘連，壓迫上腔靜脈、引起上腔靜脈綜合征。
2、縱隔腫瘤 無論良性、惡性，均可因膨脹性生長而引起胸骨后疼痛，伴有緊縮或壓迫感，若腫瘤 壓迫胸椎、肋骨，則引起持續性錐痛。此外，可有咳嗽、呼吸困難、聲嘶、咽下困難、頭面上肢浮腫等上腔靜脈壓迫征。診斷主要靠X線檢查，X線體層攝影及CT檢查有助于早期發現。了解腫瘤所在部位對腫瘤定性有很大幫助，如后縱隔多系神經纖維瘤：中縱隔氣管分叉處多為淋巴瘤、轉移性腫瘤、淋巴結核和主動脈瘤；前上縱隔多系胸腺瘤，異位甲狀腺瘤；前下縱隔多皮樣囊腫、畸胎瘤、心包和支氣管囊腫等。
3、縱隔氣腫 縱隔氣腫的常見原因：（1）肺氣腫泡破裂，可同時合并高壓性氣胸，空氣沿肺間質至肺門再至縱隔；（2）氣管、食管穿孔；（3）頸部開放性創傷，空氣進入縱隔；（4）腹腔游離氣體（氣腹）經食管主動脈周圍進入縱隔。縱隔氣腫嚴重時可引起胸骨下疼痛，并放射至頸、肩、背及前臂，伴有呼吸困難，心動過速及窒息感，吞咽時疼痛加重。檢查頸部有皮下氣腫和捻發感，心濁音界消失，心尖可聽到收縮期爆裂音。X線檢查可見頸部、上縱隔、心臟及主動脈周圍有條狀透亮帶，側位見胸骨與心臟之間有多數透亮帶。
（四）食管疾患
1、急性食管炎 由于機械性或化學性損傷引起的急性食管炎，可有胸骨后疼痛，放射至肩部，伴有燒灼、辣刺激感，咽下困難，吞咽時疼痛加重。患者常有吞咽異物或腐蝕劑病史，或食管鏡檢查后，診斷多無困難。
2、食管賁門失馳緩癥、反流性食管炎、彌漫性食管痙攣等上述疾病均可引起胸痛，有時類似心絞痛。結合病史、臨床表現及食管鏡檢查，不難作出診斷。
（五）膈疾患
1、膈胸膜炎 多見于下肺葉的大葉性肺炎，其次為肺結核、肺梗死、心包或肺部炎癥，膈肌受到刺激可引起胸痛，并向頸、肩部放射、疼痛還可放射至胸肋緣及上腹部；滲出液增多時可形成肺底積液，檢查可見患者呼吸運動受限，呼吸音減弱，膈肌運動消失。X線檢查肺底積液時假性橫膈抬高，膈肌活動減弱。人工氣腹，患側側臥位胸片可資鑒別。
2、膈下膿腫 由于鄰近臟器感染的直接波及或淋巴管遷徙而引起，多見于右側，除有全身感染癥狀外，有下胸前部、背部、側胸部疼痛，并放射至肩部及胸肋緣。檢查局部有壓痛、呼吸運動減弱。X線檢查病側膈肌升高而固定，膈下有空氣及液體平面。在B超定位下，穿刺可抽出膿液。
